根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)意見的通知》(國辦發(fā)〔1996〕16號)精神,結(jié)合煤炭行業(yè)的特點(diǎn)和實(shí)際,制定本指導(dǎo)意見。
一、改革的目標(biāo)和原則
改革的目標(biāo)是:從煤炭行業(yè)的特點(diǎn)和實(shí)際出發(fā),以煤管局(廳、公司)或礦務(wù)局(公司)為整體,建立統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的煤炭行業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度,并逐步與國家將要實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革方案平穩(wěn)接軌,以適應(yīng)建立社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制和提高煤炭職工健康水平的要求。
改革遵循的基本原則是:
(一)為煤炭職工和離退休人員提供基本醫(yī)療保障,有利于減輕企事業(yè)單位的負(fù)擔(dān),有利于轉(zhuǎn)換煤炭企業(yè)經(jīng)營機(jī)制、建立現(xiàn)代企業(yè)制度,促進(jìn)煤炭工業(yè)持續(xù)、穩(wěn)定、健康地發(fā)展。
(二)基本醫(yī)療保障水平和方式要與煤炭工業(yè)的生產(chǎn)力發(fā)展水平、企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益及職工的承受能力相適應(yīng),醫(yī)療費(fèi)用由國家、單位和職工個(gè)人三方合理負(fù)擔(dān)。
(三)公平與效率相結(jié)合。職工享受的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,要與個(gè)人對煤炭工業(yè)的貢獻(xiàn)適當(dāng)掛鉤,以利于調(diào)動(dòng)煤炭行業(yè)職工的勞動(dòng)積極性。
(四)建立對醫(yī)患雙方的制約機(jī)制,促進(jìn)煤炭行業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深化改革,加強(qiáng)內(nèi)部管理,提高服務(wù)質(zhì)量,因病施治,合理檢查,合理用藥,最大限度地減少浪費(fèi),有效地遏制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。
(五)按照國家的政策法規(guī)和制度,煤炭部按系統(tǒng)規(guī)劃建設(shè)和管理本行業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),并在不斷深化改革中,進(jìn)一步建立和完善對醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理的補(bǔ)償機(jī)制。
二、實(shí)施范圍與對象
煤炭行業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施范圍包括:煤炭部直屬的所有企事業(yè)單位及其多種經(jīng)營企業(yè)、集體所有制企業(yè)、三資企業(yè)。統(tǒng)籌對象為上述單位的所有職工、離退休人員、退職人員。
三、改革的主要內(nèi)容
(一)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集
醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位和職工共同繳納。
用人單位繳費(fèi):原則上暫按上一年度職工工資總額的7%以內(nèi)提取,具體比例,由各煤管局(廳、公司)或礦務(wù)局(公司)根據(jù)本單位的實(shí)際醫(yī)療需求和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力自行確定;超過7%的,須經(jīng)上一級煤炭醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組審核批準(zhǔn)。用人單位繳費(fèi)來源:企業(yè)職工從職工福利費(fèi)中開支,離退休人員從勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)中開支;全額預(yù)算管理的事業(yè)單位,從單位預(yù)算內(nèi)資金中開支,差額預(yù)算管理的其他事業(yè)單位及自收自支預(yù)算管理的事業(yè)單位,從單位提取的醫(yī)療基金中開支;煤炭施工企業(yè)從概預(yù)算中開支。
個(gè)人繳費(fèi):先按本人工資收入的1%繳納,由用人單位從職工工資中代扣;今后隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和工資增加,逐步提高。離退休人員個(gè)人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
(二)個(gè)人醫(yī)療帳戶和統(tǒng)籌醫(yī)療基金的建立
1.職工個(gè)人繳納的全部醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分(暫定為50%),劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶,專款專用,用于支付個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用。
單位繳費(fèi)劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶的部分,以本人工資(退休費(fèi))為計(jì)算基數(shù),并根據(jù)按年齡段確定的劃入個(gè)人帳戶的比例,計(jì)算劃入具體人員個(gè)人帳戶的數(shù)額。職工(退休人員)按年齡分為45歲以下、45歲至退休、退休后三個(gè)年齡段,年齡檔次越高比例越大;具體比例介于65%-135%之間,由各單位結(jié)合自己的實(shí)際情況確定。提前退休人員,按職工年齡檔次相應(yīng)確定劃入個(gè)人帳戶的比例。
2.個(gè)人醫(yī)療帳戶的本金和利息為個(gè)人所有,只能用于本人的醫(yī)療支出,可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承,但不得提取現(xiàn)金和挪作他用。個(gè)人醫(yī)療帳戶當(dāng)年結(jié)余基金,可按城鄉(xiāng)居民活期存款利率計(jì)息;一部分相對穩(wěn)定的沉淀基金,可按同期城鄉(xiāng)居民定期存款利率計(jì)息。
3.用人單位繳納的醫(yī)療費(fèi)用劃入個(gè)人帳戶后剩余的部分,作為統(tǒng)籌醫(yī)療基金。統(tǒng)籌醫(yī)療基金,原則上由礦務(wù)局(公司)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理,集中調(diào)劑使用;煤管局(廳)社保機(jī)構(gòu)可從中提取不超過5%的比例作為省級醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金,用于平衡所屬單位間的醫(yī)療負(fù)擔(dān)差異,抵御醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。部社保機(jī)構(gòu)按此比例,相應(yīng)提取直管礦務(wù)局(公司)的醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金。
(三)醫(yī)療費(fèi)用的支付辦法
1.職工所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人醫(yī)療帳戶支付。個(gè)人醫(yī)療帳戶用完后的其余醫(yī)療費(fèi)用,按年度計(jì)算,在本人年工資收入5%以內(nèi)的部分,全由個(gè)人支付;在本人年工資收入5%以上的部分,由統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān),其中個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例分段確定:5000元以下的部分,個(gè)人負(fù)擔(dān)10%;5000元至10000元的部分,個(gè)人負(fù)擔(dān)8%;超過10000元的部分,個(gè)人負(fù)擔(dān)2%。
2.退休人員所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,先由個(gè)人醫(yī)療帳戶支付。個(gè)人醫(yī)療帳戶用完后,直接由統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付,但個(gè)人要負(fù)擔(dān)一部分;個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為職工分段負(fù)擔(dān)比例的一半,即分別為5%、4%、1%。
3.在個(gè)人帳戶支付之外,全年累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過本人上年度工資(退休費(fèi))總額的一定比例時(shí)(暫定為20%,可根據(jù)本單位的實(shí)際情況適當(dāng)提高),超出部分從統(tǒng)籌醫(yī)療基金中支付。
4.國家認(rèn)定的甲類傳染病等特殊病種,或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥所需醫(yī)療費(fèi)用,由統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。
5.工傷和職業(yè)病的醫(yī)療費(fèi)、直系親屬半價(jià)醫(yī)療費(fèi)、獨(dú)生子女醫(yī)療費(fèi)、衛(wèi)生防疫費(fèi)、醫(yī)療行政管理費(fèi)、醫(yī)務(wù)人員工資及各種津(補(bǔ))貼、職業(yè)性體檢費(fèi),以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備的購置與維修等費(fèi)用,不列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍,可按現(xiàn)行辦法繼續(xù)執(zhí)行。
(四)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配套改革和內(nèi)部管理
醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)劃、基本建設(shè)及大型醫(yī)療設(shè)備的購置、維修,應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同情況,按照權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一,誰主管誰負(fù)責(zé)的原則,確立管理體制,理順投資關(guān)系,明確主管單位應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任,規(guī)范資金供給的范圍和方式,并應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)收入的增長,增加對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入。
實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療和定點(diǎn)購藥。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)同衛(wèi)生部門,負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的審定。審定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮煤炭系統(tǒng)現(xiàn)有醫(yī)療搶救預(yù)防保健網(wǎng)的作用,并使之進(jìn)一步鞏固發(fā)展完善。允許患者持定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生開具的處方到定點(diǎn)藥店購藥。
根據(jù)國家和煤炭部的有關(guān)規(guī)定,結(jié)合行業(yè)特點(diǎn)和本地區(qū)、本單位的實(shí)際,衛(wèi)生部門會(huì)同社會(huì)保險(xiǎn)等相關(guān)部門,制定基本醫(yī)療服務(wù)范圍,醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范和合理的、分檔次的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),可報(bào)銷藥品目錄等,以加強(qiáng)對醫(yī)患雙方的有效制約,促進(jìn)醫(yī)療單位改善醫(yī)療服務(wù),降低醫(yī)療費(fèi)用。
醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、項(xiàng)目、費(fèi)用定額等內(nèi)容的合同,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。超出規(guī)定范圍的醫(yī)療服務(wù)和藥品,其費(fèi)用不能在個(gè)人醫(yī)療帳戶中開支,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也不予支付。
積極試行醫(yī)療服務(wù)平均費(fèi)用定額結(jié)算支付等辦法,采用平均門診人次費(fèi)用、平均床日費(fèi)用、平均住院天數(shù)等指標(biāo),對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定額管理,節(jié)獎(jiǎng)超罰。隨著改革的逐步深化,經(jīng)主管部門批準(zhǔn),要合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)和醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),適當(dāng)增設(shè)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目并調(diào)整這類項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),降低大型設(shè)備檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在合理用藥的基礎(chǔ)上,降低藥品收入在醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入中所占的比重。醫(yī)療服務(wù)收入和藥品收入要分別管理、分別核算。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)教育,制定與完善必要的規(guī)章制度,規(guī)范與引導(dǎo)醫(yī)療行為,做到合理診療,優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品銷售單位的服務(wù)情況和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核檢查和監(jiān)督。
(五)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理與監(jiān)督
醫(yī)療保險(xiǎn)基金由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦。
堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的使用原則,建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算審批制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和審計(jì)制度,各項(xiàng)開支要厲行節(jié)約,杜絕浪費(fèi);醫(yī)療保險(xiǎn)基金要專款專用,不得挪作他用,要確;鸬陌踩,實(shí)現(xiàn)保值增值。
建立科學(xué)的運(yùn)行機(jī)制,提高醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)化服務(wù)水平,簡化費(fèi)用報(bào)銷、帳戶結(jié)算等手續(xù),為職工提供方便。
建立由財(cái)務(wù)、審計(jì)、工會(huì)等部門和職工代表參加的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督組織,定期審查醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、運(yùn)營和管理、服務(wù)等情況,并向職工代表大會(huì)報(bào)告。
四、改革的其他有關(guān)政策
(一)對離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命殘廢軍人實(shí)行特殊優(yōu)惠醫(yī)療政策。個(gè)人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),其醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。允許各單位對上述人員在每月給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療補(bǔ)助費(fèi)的基礎(chǔ)上,實(shí)行個(gè)人承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用的辦法,但個(gè)人負(fù)擔(dān)比例應(yīng)低于退休人員的負(fù)擔(dān)水平。
(二)對因個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用過多而影響家庭基本生活的職工和離退休人員,其所在單位應(yīng)按有關(guān)規(guī)定予以救濟(jì)或補(bǔ)助。
(三)發(fā)展職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)和商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn),作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充,以滿足規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的醫(yī)療需求,但要堅(jiān)持自愿參加、自主選擇的原則。
五、組織領(lǐng)導(dǎo)與機(jī)構(gòu)
職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革政策性強(qiáng),涉及面廣,關(guān)系到廣大職工和離退休人員的切身利益,是一項(xiàng)錯(cuò)綜復(fù)雜的工作,具體運(yùn)作過程中,難度很大,必須加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),確保這項(xiàng)改革順利進(jìn)行。
(一)煤炭部和煤管局(廳、公司)、礦務(wù)局(公司)分別成立由黨政領(lǐng)導(dǎo)及社保、衛(wèi)生、勞資、財(cái)務(wù)、審計(jì)、人事、工會(huì)、離退休管理等部門組成的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組,負(fù)責(zé)研究并組織制定本單位醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的具體實(shí)施意見,協(xié)調(diào)各方面之間的關(guān)系。
(二)部、省局、礦務(wù)局三級社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu),相應(yīng)吸收衛(wèi)生、財(cái)務(wù)、勞資部門人員成立醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革辦公室,隸屬醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)。其主要職責(zé)是:1.負(fù)責(zé)制定本單位的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施細(xì)則;2.組織制定基本醫(yī)療服務(wù)范圍、醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范、可報(bào)銷藥品目錄等基本醫(yī)療服務(wù)的有關(guān)規(guī)定;3.負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、運(yùn)營和管理;4.監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常工作,規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長;5.政策咨詢、宣傳,糾紛仲裁及其他相關(guān)配套服務(wù)工作。
(三)各煤管局(廳、公司)、礦務(wù)局(公司),要根據(jù)本意見并結(jié)合本單位實(shí)際,本著“保障基本需求,節(jié)約醫(yī)療資源,減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)”的原則,盡快制定醫(yī)改實(shí)施辦法和實(shí)施細(xì)則,抓緊組織實(shí)施,并將實(shí)施情況報(bào)煤炭部職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組備案。
六、本指導(dǎo)意見由煤炭部職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)解釋。
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