2003年10月21日，烏海市海勃灣區(qū)駱駝山煤礦發(fā)生一起煤塵爆炸事故，接到事故報(bào)告后，烏海煤礦安全監(jiān)察辦事處立即趕赴事故現(xiàn)場，并會同烏海市監(jiān)察局、總工會、公安局、煤管局成立了由烏海煤礦安全監(jiān)察辦事處書記認(rèn)組長的事故調(diào)查組，調(diào)查組調(diào)查工作歷時30天，共提交取證筆錄13份，于2003年12月10日召開事故分析會并形成事故調(diào)查報(bào)告。
一、事故概況
1、發(fā)生事故的時間：2003年10月21日10時40分。
2、發(fā)生事故的地點(diǎn)：豎井井底車場。
3、事故類別：煤塵爆炸事故。
4、事故性質(zhì)：重大責(zé)任事故。
5、事故傷亡情況：死亡6人，重傷1人。
6、經(jīng)濟(jì)損失：估計(jì)直接經(jīng)濟(jì)損失80萬元。
二、礦井基本概況
烏海市海勃灣區(qū)駱駝山煤礦，企業(yè)性質(zhì)股份制，位于桌子山煤田滴瀝幫烏素礦區(qū)，礦井始建于1993年，該礦現(xiàn)生產(chǎn)能力為6萬噸/年。井田內(nèi)可采煤層有9號、10號、16號，現(xiàn)主采16號，16號層平均煤厚4.7米，煤層傾角在8°至10°之間。該礦井田面積0.936KM2。礦井開拓方式為2個斜井、1個豎井，其中一個斜井回風(fēng)，另一個斜井和豎井為出煤井兼做進(jìn)風(fēng)井，豎井井深180米，斜井長度均在1000米左右。該礦屬低瓦斯礦井，16號煤的揮發(fā)份為28%至30%，全硫1.5%至1.8%，焦質(zhì)層厚度為24MM，煤塵極具有爆炸性。
該礦井下采掘方式為非正規(guī)采煤法，分東西2個采區(qū)出煤，東采區(qū)斜井出煤，西采區(qū)豎井出煤。井下采用畜力車和機(jī)動三輪車運(yùn)輸，將工作面的落煤運(yùn)至豎井和斜井的井底煤倉內(nèi)，然后由絞車提升至地面。由于井下工作面多（通常井下有7個工作面同時作業(yè)），畜力車和機(jī)動三輪車運(yùn)輸繁忙，井下煤塵很大，特別是在豎井井底車場內(nèi)的煤塵更大（事故發(fā)生后，測得車場內(nèi)的煤塵厚度在0.1米以上）。礦井沒有完善的灑水滅塵系統(tǒng)。
該礦豎井井底車場內(nèi)溜煤眼放煤口附近有一段巷道使用棚架支護(hù)（四架棚），事故發(fā)生在該處。
該礦是股份制企業(yè)，有5個股東（黃永昌、郝文華、楊建國、康忠田、劉卡彪）以等額的股份參股，法人代表是楊建國，礦長是黃永昌（持礦長資格證），安全生產(chǎn)礦長是郝文華，煤礦主要由黃永昌和郝文華進(jìn)行管理。
烏海煤礦安全監(jiān)察辦事處分別于2003年3月20日、9月20日對該礦進(jìn)行檢查。
烏海市煤管局分別于2003年3月20日、7月2日對該礦進(jìn)行檢查（檢查情況見附件9）。
三、事故經(jīng)過與搶險(xiǎn)救災(zāi)過程
2003年10月21日早班（發(fā)生事故的前一個班），豎井采區(qū)井下運(yùn)輸過程中，一臺運(yùn)煤的機(jī)動三輪車將車場內(nèi)溜煤眼放煤口附近一架木棚的其中一條棚腿撞倒，當(dāng)時沒有發(fā)生冒頂，工人在運(yùn)輸中聽到頂板裂隙有響聲和離層、掉渣現(xiàn)象，當(dāng)班班長兼安檢員宋有生決定下班，工人提前升井，升井后宋有生將井下情況報(bào)告了礦長黃永昌。
9時許，黃永昌未向該礦的法人代表和技術(shù)員告知井下情況，便帶領(lǐng)副礦長郝文華和三名放炮工及二名安檢員（其中有宋有生）共7人入井重新維護(hù)豎井井底車場內(nèi)的支護(hù)。為了蹦倒已損壞的支架和蹦碎大塊的頂板巖石，約10時40分，他們連續(xù)采用放明炮（共放了3炮）的辦法進(jìn)行處理，隨即引起煤塵爆炸，在地面的人員當(dāng)時在聽到一聲巨大的爆炸聲的同時，看到三個井口都冒出大量的煙塵。意識到井下發(fā)生了事故，該礦技術(shù)員劉曉龍立即給董事長楊建國打了電話，楊建國隨后向海勃灣礦業(yè)公司救護(hù)隊(duì)報(bào)告了事故并請求救援。至此，井下有7名礦工生死不明。
海勃灣礦業(yè)公司救護(hù)隊(duì)于11時35分接到報(bào)告，并于12時25分到達(dá)事故現(xiàn)場。烏海煤礦安全監(jiān)察辦事處于11時50分接到事故報(bào)告并于12時20分到達(dá)事故現(xiàn)場，市煤管局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也即時到達(dá) 事故現(xiàn)場，并立即組織有關(guān)部門成立了事故搶險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組并展開工作。救護(hù)隊(duì)于12時50分左右第一次入井，于14時30分升井，當(dāng)時在距井底車場冒頂處20米的巷道內(nèi)找到5名工人，其中有3人仍有呼吸，另外2名已死亡，其余2名工人未找到。約16時30分開始，3名幸存人員被先后救出并送往醫(yī)院搶救，其中有2人經(jīng)搶救無效死亡�！�
另外2名遇難人員分別于18時30分和23時50分先后在距車場不遠(yuǎn)處的其它巷道內(nèi)被找到并運(yùn)出地面，均已死亡，至此，搶險(xiǎn)工作結(jié)束。
五、事故原因分析
（一）、直接原因分析：
該礦在維護(hù)豎井井底車場內(nèi)溜煤眼放煤口附近的支護(hù)過程中，在未采取任何安全措施的情況下，違章放明炮（間斷放了3炮），因該處煤塵較大，放炮前未進(jìn)行灑水滅塵，放炮造成煤塵飛揚(yáng)，明炮火焰導(dǎo)致煤塵爆炸。
（二）、間接原因分析：
1、該礦礦長、副礦長違章指揮、違章帶領(lǐng)工人作業(yè)，在未制定和采取任何安全技術(shù)措施的情況下，違章在井底車場內(nèi)連續(xù)放明炮處理頂板。
2、該礦井下采用多頭掘進(jìn)、多工作面作業(yè)，運(yùn)煤采用畜力車和機(jī)動三輪車運(yùn)輸，發(fā)生事故的地點(diǎn)又處在溜煤眼放煤口附近，造成井底車場內(nèi)煤塵大，而在井底車場內(nèi)未敷設(shè)防塵供水管路，也沒有采取有效的灑水滅塵措施。
3、該礦礦長、副礦長及特種作業(yè)人員安全操作知識缺乏、安全意識淡薄，自我防范意識差，對井下頂板的維護(hù)處理缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)和措施，盲目、冒險(xiǎn)蠻干。
4、該礦使用未經(jīng)培訓(xùn)的無證特種作業(yè)人員上崗作業(yè)。
5、該礦對有關(guān)部門檢查中下達(dá)的指令意見落實(shí)不到位，解決不徹底。沒有嚴(yán)格按指令要求完善礦井的防塵供水系統(tǒng)。
6、烏海市煤管局海勃灣分局對該礦的監(jiān)督檢查不力，對存在的隱患落實(shí)不到位，對該礦存在的井下工作面多頭作業(yè)，使用非防爆機(jī)動三輪車運(yùn)輸，井下煤塵大、無灑水滅塵系統(tǒng)等問題在檢查中雖已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，但沒有督促該礦徹底解決。
7、各級培訓(xùn)機(jī)構(gòu)對礦長及特種作業(yè)人員的取證培訓(xùn)把關(guān)不嚴(yán)，使部分文化素質(zhì)低、不具備基本安全素質(zhì)的人員從事礦長及特種作業(yè)的崗位，給事故埋下隱患。
六、事故責(zé)任分析和對事故責(zé)任者的處理意見（略）
七、事故教訓(xùn)及防范措施
本起事故是由于礦井安全生產(chǎn)管理人員素質(zhì)低，安全意識差，違章指揮、違章作業(yè)等原因造成的。事故造成礦主要安全管理人員全部遇難，教訓(xùn)非常深刻�，F(xiàn)提出防范措施如下：
1、進(jìn)一步加強(qiáng)對煤礦的安全監(jiān)督檢查和安全管理，認(rèn)真落實(shí)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。堅(jiān)決制止煤礦的破壞通風(fēng)系統(tǒng)，采用多頭掘進(jìn)、多工作面作業(yè)，井下使用畜力車和非防爆機(jī)動三輪車運(yùn)輸?shù)冗`法行為。徹底解決煤礦的非正規(guī)采煤方法，取締機(jī)動三輪車和畜力運(yùn)輸。
2、每個礦井都要裝備完善的灑水滅塵管路和系統(tǒng)，建立嚴(yán)格的灑水滅塵制度并定期指定專人灑水滅塵。
3、加強(qiáng)對礦長及特種作業(yè)人員培訓(xùn)教育，要限制文化素質(zhì)低、安全意識差的人員從事礦長及特種作業(yè)。對已持證的礦長及特種作業(yè)人員要重新評價認(rèn)定或核發(fā)證件，建立定期復(fù)訓(xùn)制度，不斷提高這些從業(yè)人員的安全意識和安全操作技術(shù)。
內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局事故調(diào)查處 趙躍飛提供
