申請編號: 受理編號:
申請時間: 受理時間:
礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定申請書
國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局印制
填寫說明
1.本申請書應(yīng)當(dāng)用鋼筆、簽字筆填寫或用計算機打印,字跡應(yīng)清晰、工整。
2.申請受理的編號、時間由各級資質(zhì)認(rèn)定機關(guān)填寫。
3.申請礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定的礦山救護隊,填寫礦山救護隊名稱、礦山救護隊情況和礦山救護隊自查情況。有主管機構(gòu)的,填寫主管機構(gòu)的相應(yīng)內(nèi)容。
4.主管機構(gòu)、礦山救護隊主要負(fù)責(zé)人應(yīng)用鋼筆或簽字筆在相應(yīng)欄目的“主要負(fù)責(zé)人簽字”處簽字。
單位名稱 |
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負(fù)責(zé)人姓名 |
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地 址 |
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郵政編碼 |
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申請資質(zhì)等級 |
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自查情況 |
項 目 |
符合資質(zhì)條件(級別) | ||
(一)組織機構(gòu) |
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(二)隊伍素質(zhì) |
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(三)救護裝備 |
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(四)基礎(chǔ)設(shè)施 |
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(五)綜合管理 |
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礦山救護隊 意 見 |
主要負(fù)責(zé)人(簽字) (單位蓋章) 年 月 日 | |||
主管機構(gòu) 意 見 |
主要負(fù)責(zé)人(簽字) (單位蓋章) 年 月 日 | |||
礦山救援 指揮機構(gòu) 意 見 |
主要負(fù)責(zé)人(簽字) (單位蓋章) 年 月 日 | |||
申報材料:
(一)礦山救護隊資質(zhì)自查申報表;
(二)組織機構(gòu)及在冊人員統(tǒng)計表;
(三)參加重大事故搶救與處理情況簡介;
(四)規(guī)章制度目錄清單;
(五)礦山救護隊負(fù)責(zé)人(包括隊長、副隊長、總工程師)及內(nèi)設(shè)機構(gòu)負(fù)責(zé)人的任命文件復(fù)印件;
(六)救護人員參加培訓(xùn)、考核情況登記表及證書復(fù)印件;
(七)礦山救護隊的資產(chǎn)證明、經(jīng)費主要來源說明,主要救護裝備清單、訓(xùn)練場地及設(shè)施的現(xiàn)狀;
(八)為救護隊從業(yè)人員辦理工傷保險和人身意外傷害保險登記表及保單復(fù)印件;
(九)經(jīng)省級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門或煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)確認(rèn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化等級批復(fù)文件復(fù)印件。
(一)礦山救護隊資質(zhì)自查申報表
申請資質(zhì)等級
項目 |
資質(zhì)條件 |
現(xiàn)實狀況 |
負(fù)責(zé)人 |
備注 |
(一) 組織機構(gòu) |
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(二) 隊伍素質(zhì) |
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(三) 救護裝備 |
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(四) 基礎(chǔ)設(shè)施 |
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(五) 綜合管理 |
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申請編號: 受理編號:
申請時間: 受理時間:
礦山救護隊資質(zhì)延期申請書
國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局印制
填寫說明
1.申請單位在礦山救護隊資質(zhì)證書有效期屆滿時,可填寫本申請書,直接辦理延期手續(xù)。
2.本申請書應(yīng)當(dāng)用鋼筆、簽字筆填寫或用計算機打印,字跡應(yīng)清晰、工整。
3.申請、受理的編號、時間由各級資質(zhì)認(rèn)定機關(guān)填寫。
4.申請資質(zhì)延期的礦山救護隊,應(yīng)根據(jù)《礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定管理規(guī)定》的資質(zhì)條件組織自查,上報相關(guān)材料。
5.礦山救護隊、主管機構(gòu)應(yīng)分別簽署意見。主要負(fù)責(zé)人應(yīng)用鋼筆或簽字筆在相應(yīng)欄目的“主要負(fù)責(zé)人簽字”處簽字。
名 稱 |
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負(fù)責(zé)人姓名 |
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地 址 |
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郵政編碼 |
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電子信箱 |
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電話號碼 |
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原證書編號 |
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有效期 |
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申請日期 |
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延期時限 |
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申請材料 清 單 |
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礦山救護隊 意 見 |
主要負(fù)責(zé)人(簽字) (單位蓋章) 年 月 日 | ||
主管部門 意 見 |
主要負(fù)責(zé)人(簽字) (單位蓋章) 年 月 日 | ||
礦山救援 指揮機構(gòu) 意 見 |
主要負(fù)責(zé)人(簽字) (單位蓋章) 年 月 日 |
申請編號: 受理編號:
申請時間: 受理時間:
礦山救護隊資質(zhì)變更申請書
國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局印制
填寫說明
1.申請資質(zhì)變更的礦山救護隊,填寫本申請書。
2.本申請書應(yīng)當(dāng)用鋼筆或簽字筆填寫或用計算機打印,字跡應(yīng)清晰、工整。
3.申請、受理的編號、時間由各級資質(zhì)認(rèn)定機關(guān)填寫。
4.申請單位填寫有關(guān)變更事項,并附相關(guān)材料。
5.礦山救護隊、主管機構(gòu)應(yīng)分別簽署意見。主要負(fù)責(zé)人應(yīng)用鋼筆、簽字筆在相應(yīng)欄目的“主要負(fù)責(zé)人簽字”處簽字。
名 稱 |
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負(fù) 責(zé) 人 |
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地 址 |
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郵政編碼 |
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聯(lián)系電話 |
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值班電話 |
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變更日期 |
年 月 日 | ||||||
變更事項 |
項 目 |
變更前 |
變更后 | ||||
隸屬關(guān)系 |
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主要負(fù)責(zé)人 |
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救護隊名稱 |
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地 址 |
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經(jīng)濟類型 |
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證書編號 |
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礦山救護隊 意 見 |
主要負(fù)責(zé)人(簽字) (單位蓋章) 年 月 日 | ||||||
主管部門 意 見 |
主要負(fù)責(zé)人(簽字) (單位蓋章) 年 月 日 | ||||||
礦山救援 指揮機構(gòu) 意 見 |
主要負(fù)責(zé)人(簽字) (單位蓋章) 年 月 日 | ||||||
申請編號: 受理編號:
申請時間: 受理時間:
礦山救護隊資質(zhì)晉級申請書
礦山救護隊
國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局印制
填寫說明
1.本申請書應(yīng)當(dāng)用鋼筆、簽字筆填寫或用計算機打印,字跡應(yīng)清晰、工整。
2.申請、受理的編號、受理時間由省級資質(zhì)認(rèn)定機關(guān)填寫。
3.申請單位在晉級事項欄目中填寫有關(guān)晉級事項。
4.救護隊主要負(fù)責(zé)人應(yīng)用鋼筆或簽字筆在相應(yīng)欄目的“主要負(fù)責(zé)人簽字”處簽字。
單位名稱 |
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主要負(fù)責(zé)人 |
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地 址 |
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郵政編碼 |
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電子信箱 |
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聯(lián)系電話 |
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原資質(zhì)等級 |
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證書編號 |
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申請資質(zhì)等級 |
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申請材料 清 單 |
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礦山救護隊 意 見 |
主要負(fù)責(zé)人(簽字) (單位蓋章) 年 月 日 | ||
主管部門 意 見 |
主要負(fù)責(zé)人(簽字) (單位蓋章) 年 月 日 | ||
礦山救援 指揮機構(gòu) 意 見 |
主要負(fù)責(zé)人(簽字) (單位蓋章) 年 月 日 |
礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定申請材料補正告知書
(一式三聯(lián))
救護資質(zhì)證告字〔 〕 號
:
你單位 年 月 日提交的礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定(變更、延期、晉級)申請書及相關(guān)文件、資料收悉。根據(jù)《礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定管理規(guī)定》,經(jīng)審核,請你單位補正以下材料:
一、
二、
三、
特此告知。
聯(lián)系人: 電話:
(蓋章)
年 月 日
礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定受理通知書
(一式三聯(lián))
救護資質(zhì)證受字〔 〕 號
:
你單位 年 月 日提交的礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定(變更、延期、晉級)申請書及相關(guān)文件、資料收悉。經(jīng)審查,符合《礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定管理規(guī)定》的要求,決定于 年 月 日予以受理(受理編號: 。W允芾碇掌,在45個工作日內(nèi)作出頒發(fā)或者不予頒發(fā)礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定證書的決定。
特此通知。
聯(lián)系人: 電話:
(發(fā)證機關(guān)蓋章) 年 月 日
礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定不予受理通知書
(一式三聯(lián))
救護資質(zhì)證受字〔 〕 號
:
你單位 年 月 日提交的礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定(變更、延期、晉級)申請書及相關(guān)文件、資料收悉。經(jīng)審查,以下材料屬于隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料,不符合《礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定管理規(guī)定》的要求,決定不予受理:
一、
二、
三、
特此通知。
聯(lián)系人: 聯(lián)系電話:
(發(fā)證機關(guān)蓋章)
年 月 日
申請編號: 受理編號:
申請時間: 受理時間:
礦山救護隊資質(zhì)審查書
受 理 人
審查類別 認(rèn)定 [ ] 延期 [ ] 晉級 [ ] 變更 [ ]
發(fā)證機關(guān)
國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局印制
填 表 說 明
1.本表由礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定機關(guān)填寫。對認(rèn)定申請、延期申請、晉級申請或變更申請,在審查類別的對應(yīng)處打√。
2.審查人審查意見:經(jīng)審查符合規(guī)定、建議核查或不符合規(guī)定,簡要寫明理由。
3.現(xiàn)場核查人核查意見:經(jīng)現(xiàn)場核查,情況屬實符合條件或不符合條件,并寫明理由。
4.省級資質(zhì)認(rèn)定機關(guān)審核意見:經(jīng)審核,擬同意發(fā)證或不予發(fā)證,并寫明理由。
5.礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定機關(guān)意見:經(jīng)審核同意發(fā)證或不予發(fā)證。
(一)礦山救護隊資質(zhì)審查、核查表
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申報情況 |
審 查 (核查) 意 見 |
審 查 人 (核查人)簽 字 |
備 注 |
(一) 組織機構(gòu) |
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(二) 隊伍素質(zhì) |
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(三) 救護裝備 |
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(四) 基礎(chǔ)設(shè)施 |
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(五) 綜合管理 |
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(二)礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定審批表
名稱 |
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負(fù)責(zé)人姓名 |
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地址 |
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郵政編碼 |
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申請資質(zhì)等級 |
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資料審查 |
姓名 |
單位 |
職務(wù) |
職稱 | ||
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審查意見: 審查負(fù)責(zé)人(簽字) 年 月 日 | ||||||
現(xiàn)場核查 |
姓名 |
單位 |
職務(wù) |
職稱 | ||
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核查意見: 核查負(fù)責(zé)人(簽字) 年 月 日 | ||||||
礦山救援 指揮機構(gòu) 意見 |
負(fù)責(zé)人(簽字) (單位蓋章) 年 月 日 | |||||
資質(zhì)認(rèn)定機關(guān)意 見 |
負(fù)責(zé)人(簽字) (單位蓋章) 年 月 日 | |||||
礦山救護隊資質(zhì)現(xiàn)場核查通知書
(一式三聯(lián))
救護資質(zhì)證核字〔 〕 號
:
你單位 年 月 日提交的礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定、變更、延期、晉級申請書及相關(guān)文件、資料收悉。經(jīng)審查,需要對你單位進行現(xiàn)場核查,我們將組織有關(guān)人員于 年 月 日對你單位進行現(xiàn)場核查。
特此通知。
聯(lián)系人: 聯(lián)系電話:
(發(fā)證機關(guān)蓋章) 年 月 日
礦山救護隊資質(zhì)證書頒發(fā)通知書
(一式三聯(lián))
救護資質(zhì)證頒字〔 〕 號
:
你單位提交的礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定申請于 年 月 日予以受理。經(jīng)審核,符合《礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定管理規(guī)定》的 級資質(zhì)條件,于 年 月 日決定頒發(fā)《礦山救護隊資質(zhì)證書》,請接到通知后,速來領(lǐng)取。
特此通知。
聯(lián)系人: 聯(lián)系電話:
(發(fā)證機關(guān)蓋章)
年 月 日
礦山救護隊資質(zhì)證書不予頒發(fā)通知書
(一式三聯(lián))
救護資質(zhì)證頒字〔 〕 號
:
你單位提交的礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定申請于 年 月 日予以受理。經(jīng)審核,資質(zhì)條件不符合《礦山救護隊資質(zhì)認(rèn)定管理規(guī)定》的要求,不予頒發(fā)《礦山救護隊資質(zhì)證書》。
存在問題:
一、
二、
三、
特此通知。
受理人: 聯(lián)系電話:
(發(fā)證機關(guān)蓋章)
年 月 日
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