職業(yè)性急性氯氣中毒是在工作過程中，短期內(nèi)吸入較大量氯氣所致的以急性呼吸系統(tǒng)損害為主的全身性疾病。

1 范圍

    本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了職業(yè)性急性氯氣中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則。

    本標(biāo)準(zhǔn)適用于工作過程中接觸氯氣引起的急性中毒，也適用于氯的氧化物、硫化物、磷化物等類似的無機氯化合物，如氯化氫、氯酸、氯磺酸等的急性中毒;非職業(yè)性中毒也可參照使用。

2 規(guī)范性引用文件

    下列文件中的條款通過本標(biāo)準(zhǔn)的引用而成為本標(biāo)準(zhǔn)的條款。凡是注日期的引用文件，其隨后所有的修改單(不包括勘誤的內(nèi)容)或修訂版均不適用于本標(biāo)準(zhǔn)，然而，鼓勵根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成協(xié)議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)。

     GBZ70 塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)

3 診斷原則

    根據(jù)短期內(nèi)吸入較大量氯氣后迅速發(fā)病，結(jié)合臨床癥狀、體征、胸部X線表現(xiàn)，參考現(xiàn)場勞動衛(wèi)生學(xué)調(diào)查結(jié)果，綜合分析，排除其他原因引起的呼吸系統(tǒng)疾病，方可診斷。

4 刺激反應(yīng)

    出現(xiàn)一過性眼和上呼吸道粘膜刺激癥狀，肺部無陽性體征或偶有散在性干啰音，胸部X線無異常表現(xiàn)。

5 診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)

5.1 輕度中毒

    臨床表現(xiàn)符合急性氣管-支氣管炎或支氣管周圍炎。如出現(xiàn)嗆咳、可有少量痰、胸悶，兩肺有散在性干、濕啰音或哮鳴音，胸部X線表現(xiàn)可無異�；蚩梢娤路我坝蟹渭y理增多、增粗、延伸、邊緣模糊。

5.2 中度中毒

    凡臨床表現(xiàn)符合下列診斷之一者:

    a)急性化學(xué)性支氣管肺炎。如有嗆咳、咯痰、氣急、胸悶等，可伴有輕度紫紺;兩肺有干、濕性啰音;

      胸部X線表現(xiàn)常見兩肺下部內(nèi)帶沿肺紋理分布呈不規(guī)則點狀或小斑片狀邊界模糊、部分密集或相互融合的致密陰影。

    b)局限性肺泡性肺水腫。上述癥狀、體征外，胸部X線顯示單個或多個局限性輪廓清楚、密度較高的片狀陰影。

    c)間質(zhì)性肺水腫。如胸悶、氣急較明顯;肺部呼吸音略減低外，可無明顯啰音;胸部X線表現(xiàn)肺紋理增多模糊，肺門陰影增寬境界不清，兩肺散在點狀陰影和網(wǎng)狀陰影，肺野透亮度減低，常可見水平裂增厚，有時可見支氣管袖口征及克氏B線。

    d)哮喘樣發(fā)作。癥狀以哮喘為主，呼氣尤為困難，有紫紺、胸悶;兩肺彌漫性哮鳴音;胸部X線可無異常發(fā)現(xiàn)。

5.3 重度中毒

    符合下列表現(xiàn)之一者:

    a)彌漫性肺泡性肺水腫或中央性肺水腫;

    b)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS);

    c)嚴(yán)重窒息;

    d)出現(xiàn)氣胸、縱膈氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

6 處理原則

6.1 治療原則

6.1.1 現(xiàn)場處理

    立即脫離接觸，保持安靜及保暖。出現(xiàn)刺激反應(yīng)者，嚴(yán)密觀察至少l2h，并予以對癥處理。吸入量較多者應(yīng)臥床休息，以免活動后病情加重，并應(yīng)用噴霧劑、吸氧;必要時靜脈注射糖皮質(zhì)激素，有利于控制病情進展。

6.1.2 合理氧療

    可選擇適當(dāng)方法給氧，吸入氧濃度不應(yīng)超過60%，使動脈血氧分壓維持在8～1OkPa。如發(fā)生嚴(yán)重肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征，給予鼻面罩持續(xù)正壓通氣(CPAP)或氣管切開呼氣末正壓通氣(PEEP)療法，呼氣末壓力宜在0.5kPa(5cmH2O)左右。

6.1.3 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

    應(yīng)早期、足量、短程使用，并預(yù)防發(fā)生副作用。

6.1.4 維持呼吸道通暢

    可給予霧化吸入療法、支氣管解痙劑，去泡沫劑可用二甲基硅油(消泡凈);如有指征應(yīng)及時施行氣管切開術(shù)。

6.1.5 預(yù)防發(fā)生繼發(fā)性感染。

6.1.6 維持血壓穩(wěn)定，合理掌握輸液及應(yīng)用利尿劑，糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂，良好的護理及營養(yǎng)支持等。

6.2 其他處理

6.2.1 治愈標(biāo)準(zhǔn)

    由急性中毒所引起的癥狀、體征、胸部X線異常等基本恢復(fù)，患者健康狀況達(dá)到中毒前水平。

6.2.2 中毒患者治愈后，可恢復(fù)原工作。

6.2.3 中毒后如常有哮喘樣發(fā)作，應(yīng)調(diào)離刺激性氣體作業(yè)工作。

7 正確使用本標(biāo)準(zhǔn)的說明

見附錄A(資料性附錄)，見附錄B、C(規(guī)范性附錄)

附錄A

(資料性附錄)

正確使用本標(biāo)準(zhǔn)說明

A.1 本標(biāo)準(zhǔn)中的分級診斷是將各種臨床征象作綜合分析，符合相應(yīng)的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)到能更全面地了解病情，便于掌握及應(yīng)用。

A.2 刺激反應(yīng)為接觸氯氣后一過性的反應(yīng)，尚未達(dá)到中毒程度，故不作為中毒處理。

A.3 將彌漫性肺泡性肺水腫和急性呼吸窘迫綜合征分列，對估計愈后、指導(dǎo)治療等都有幫助，并且為臨床病例分析、統(tǒng)計資料、有關(guān)科研工作等提供了客觀的指標(biāo)，故有實際意義。如臨床檢查資料完整、觀察隨訪嚴(yán)密，有助于正確的臨床診斷。

A.4 診斷分級應(yīng)在急性中毒治療基本結(jié)束時，綜合分析才下結(jié)論。

A.5 如果患者原有慢性呼吸系統(tǒng)疾病，吸入氯氣后可使中毒病情更為嚴(yán)重，或可誘發(fā)原有疾病，因此情況較為復(fù)雜，治療比較困難。在判斷分級或治療效果時，可根據(jù)患者過去病史，結(jié)合中毒后臨床表現(xiàn)，作一全面分析，盡可能得一符合情況的結(jié)論。

A.6 原無支氣管哮喘病史者，在急性中毒時可發(fā)生哮喘樣發(fā)作。急性期后，再度接觸氯氣或接觸其他物質(zhì)或在無明確誘因的情況下，有支氣管哮喘發(fā)生。以上情況的發(fā)病機制尚待深入研究，因此目前無足夠依據(jù)一律定為急性氯氣中毒后遺癥，而調(diào)離刺激性氣體作業(yè)是必要的。

A.7 給氧方式有多種，可根據(jù)患者情況和客觀條件來選擇。為了預(yù)防在高氧條件下發(fā)生氧中毒，故提出合理氧療，血氣分析可作為監(jiān)護指標(biāo)。高頻通氣給氧在早期應(yīng)用有一定作用，但當(dāng)有明顯的二氧化碳滯留時，可能弊多利少。應(yīng)用人工輔助呼吸器，必須在有經(jīng)驗者指導(dǎo)下進行，以正確掌握及運用。

A.8 霧化吸入療法采用早期給予5%碳酸氫鈉溶液，可加入地塞米松、喘樂寧(Ventolin)等;或可用支氣管擴張劑舒喘靈或博利康尼噴霧吸入等。

A.9 由于重�；颊呓杂么才孕夭縓線攝片，故列出了攝片要求及注意事項，以切合實際需要(見附錄B(規(guī)范性附錄)。

A.10 急性氯氣中毒后，由于缺氧、肺動脈高壓及神經(jīng)功能紊亂等皆可導(dǎo)致心臟損害，心電圖檢查可有相應(yīng)的改變，故搶救中應(yīng)重視這一檢查，有助于掌握全面病情和積累資料。

附錄B

(規(guī)范性附錄)

床旁胸部x線攝片技術(shù)要求和讀片注意事項

B.1 技術(shù)要求

B.1.1 位置:盡可能攝坐位或半臥位的前后位胸片。胸片包括全部胸廓(有困難時必須包括肋隔角)兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)對稱，中心線對準(zhǔn)第五胸椎并與暗盒垂直;靶-片距離在9Ocm以上。

B.1.2 曝光:曝光時無呼吸動作(以用氟氯化鋇高速增感屏為佳)，肺、骨骼和軟組織對比和層次良好，第1一4胸椎可見。

B.1.3 暗室:兩肩上方無組織區(qū)應(yīng)呈深黑色，隔下呈透明本色。

B.2 讀片注意事項

B.2.1 肺內(nèi)血液分布受重力影響，使立后前位時上肺野的肺紋理纖細(xì)，當(dāng)臥位時上下肺野的肺紋理粗細(xì)相近。

B.2.2 心影增大并趨向橫位

    a.隔肌位置升高，使心臟上移和旋轉(zhuǎn);

    b.立后前位時心臟由橫隔支托，臥位時改由脊柱、后縱膈及兩側(cè)肺臟支撐，心壁比較薄弱者更易改變其形態(tài);

    c.站立時大量血液滯留于腹部臟器和身體下垂部位的血管床內(nèi)，臥位時回心血量增多，心影增大，立位與臥位的心臟正面積之最大相差可在25%左右;

    d.臥床投照靶-片距離由18Ocm改變?yōu)?0～12Ocm，心胸比率顯著增大，心尖向左上方移位，心腰變淺或消失，甚至膨隆;

    e.心臟位于胸腔前方，立后前位心臟貼近膠片，放大率較小，而臥前后位心臟離膠片距離增大，放大率較大，心影也增大。

B.2.3 縱膈大血管增寬，上腔靜脈陰影較明顯。

B.2.4 主動脈球位置上移，接近鎖骨水平。

B.2.5 臥位時少量胸水不能顯示。雙肩胛骨與肺野重疊，影響病變觀察。為此，應(yīng)仔細(xì)謹(jǐn)慎讀片，避免造成錯誤結(jié)論。

附錄C

(規(guī)范性附錄)

血氣分析與肺的呼吸功能

C.1 肺臟系呼吸功能為主的臟器，包括肺通氣和換氣功能。前者因胸廓或神經(jīng)肌肉病變、呼吸肌疲勞、呼吸阻力增加均可引起肺泡通氣不足，發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留;后者由于肺通氣血流比例失調(diào)、靜動脈分流增加、彌散功能損害而致缺氧。

C.2 動脈血氣分析PaCO2和PaO2能反映肺泡通氣和換氣功能情況，但由于肺的呼吸功能儲備和代償能力強，PaCO2雖屬正常范圍，并不意味著患者通氣功能正常，當(dāng)PaCO2大于6kPa(45mmHg)，說明通氣已處失代償狀態(tài)，PaO2亦具同樣的含意。

C.3 血氣分析的目的

    a.判斷呼吸功能不全屬何種性質(zhì)，如單純?nèi)毖�，或伴二氧化碳潴�?

    b.判定呼吸功能不全的嚴(yán)重程度，可作為重度中毒的診斷依據(jù)之一;

    c.指導(dǎo)治療和治療的評估。

C.4 動脈血氣分析內(nèi)容包括PaO2、SaO2、PaCO2、pH、SB(標(biāo)準(zhǔn)重碳酸鹽)、AB(實際重碳酸鹽)、BB(緩沖堿)、BE(堿剩余)、SBE(細(xì)胞外液堿剩余)。其中SB、AB、BB、BE、SBE均表示代謝性酸堿指標(biāo)，所以將pH結(jié)合PaCO2、AB和K+、Na+、Cl-測定就能較好地評估患者酸堿平衡所處的狀態(tài)。

C.5 靜動脈分流量測定可讓患者通過單向活瓣吸純氧2Omin后，作動脈血氣分析，將所得結(jié)果代入Fick氏公式可間接換算求出。

    QS/QT=[0.0031x(PAO2-PaO2)]/[0.0031x(PAO2-PaO2)-(CaO2-CVO2)]    (C1)

    式中:QS/QT —— 解剖和肺內(nèi)靜動脈分流之和;

    PAO2=大氣壓-47(37℃水蒸汽分壓)-PaCO2;

    CaO2-CVO2—— 動脈血與混合靜脈血含氧之差，健康人以5代入，有心肺疾患的患者以3.5代入。

    肺泡萎陷、肺不張、肺炎和肺水腫均可引起肺內(nèi)分流增加。動態(tài)隨訪患者的靜動脈分流量可反映病情的變化和療效的考核。

C.6 評價血氣分析應(yīng)密切與臨床相結(jié)合，如不符合，必須了解實驗室測定的可靠性。對pH、O2和CO2電極進行質(zhì)控，可用標(biāo)準(zhǔn)pH溶液、標(biāo)準(zhǔn)O2和CO2濃度與血液平衡液或用人造血進行標(biāo)定。