一、礦井和采區(qū)概況
　　大雁煤業(yè)公司隸屬于內(nèi)蒙古呼倫貝爾煤業(yè)集團(tuán)公司，下屬有第一煤礦，第二煤礦，第三煤礦，煤炭處等33個(gè)單位，事故發(fā)生在第二煤礦。該礦始建于1970年，1973年投產(chǎn)，設(shè)計(jì)能力為45萬(wàn)噸／年；后經(jīng)過(guò)三次改擴(kuò)建，現(xiàn)在礦井設(shè)計(jì)能力，達(dá)150萬(wàn)噸／年；1999年產(chǎn)煤112萬(wàn)噸，2000年計(jì)劃生產(chǎn)煤炭110萬(wàn)噸，現(xiàn)有職工1231人，實(shí)行礦、隊(duì)兩級(jí)管理，分三班生產(chǎn)。
　　該礦位于大雁煤田的東部北邊緣。井田面積18.06平方公里。礦井剩余可采儲(chǔ)量4134萬(wàn)噸，服務(wù)年限為24年。礦井采用斜井開(kāi)拓，多水平集中石門(mén)分區(qū)開(kāi)采，建有主井、新副井、回風(fēng)井，主井采用鋼纜皮帶運(yùn)輸。礦井分為三個(gè)開(kāi)采水平：+470、+250和+25水平，現(xiàn)在生產(chǎn)水平為十250水平。
　　礦井通風(fēng)方式為中央并列抽出式通風(fēng)，采用兩臺(tái)4—72—11No2O型離心式風(fēng)機(jī)，一臺(tái)運(yùn)轉(zhuǎn)，一臺(tái)備用。礦井總排風(fēng)量為2028m3／min，負(fù)壓1.76KPa。
　　該礦現(xiàn)有四采區(qū)和五盤(pán)區(qū)兩個(gè)生產(chǎn)采區(qū)。五盤(pán)區(qū)位于該礦東翼，盤(pán)區(qū)內(nèi)沿28#煤層布置兩條上山巷道：一條為機(jī)上山，安裝有皮帶作為運(yùn)煤和盤(pán)區(qū)進(jìn)風(fēng)巷；一條為軌上山，作為盤(pán)區(qū)運(yùn)料和回風(fēng)巷。五盤(pán)區(qū)28＃煤層現(xiàn)有三個(gè)采煤工作面：一個(gè)是正在回收液壓支架作業(yè)的綜采工作面；一個(gè)是發(fā)生事故的623回收作業(yè)的高檔工作面；一個(gè)是高檔備用工作面。五盤(pán)區(qū)總進(jìn)風(fēng)量為551m3／min，總回風(fēng)量為551m3／min。
　　該礦在1999年度上報(bào)的瓦斯鑒定報(bào)告中，瓦斯鑒定等級(jí)為低瓦斯礦井。2000年10月經(jīng)大雁煤業(yè)公司通風(fēng)救護(hù)處對(duì)該礦的瓦斯進(jìn)行了鑒定，瓦斯鑒定等級(jí)為低瓦斯礦井。
　　623隊(duì)作業(yè)的高檔普采工作面回風(fēng)巷道支護(hù)方式為11#工字鋼梯形金屬棚，斷面為5.06m2；事故發(fā)生時(shí)，當(dāng)班正在回撤滯留在回風(fēng)順槽內(nèi)的超前支護(hù)單體支柱和上隅角處JD—25型絞車(chē)。

　　二、事故經(jīng)過(guò)
　　2000年11月25日14分20分，井下305變電所人員張群寶聽(tīng)到305風(fēng)門(mén)里面有爆炸聲，同時(shí)看到305風(fēng)門(mén)毀壞，但里面情況不詳，當(dāng)即電話報(bào)告礦調(diào)度室。礦調(diào)度接報(bào)后立即通知井下所有作業(yè)人員撤出，同時(shí)報(bào)告礦長(zhǎng)馮云清、總工程師宋金海和大雁煤業(yè)公司調(diào)度室。14時(shí)23分，礦長(zhǎng)馮云清、總工程師宋金海等在礦副總以上干部趕到礦調(diào)度室，組織清點(diǎn)人員和指揮搶險(xiǎn)救災(zāi)。14時(shí)25分，煤業(yè)公司調(diào)度室通知煤業(yè)公司礦山救護(hù)大隊(duì)、公司總醫(yī)院、公司副總以上人員及業(yè)務(wù)處室負(fù)責(zé)人。14時(shí)30分煤業(yè)公司救護(hù)大隊(duì)、公司總醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員同時(shí)趕到二礦、礦山救護(hù)隊(duì)下井進(jìn)入災(zāi)區(qū)搶救遇險(xiǎn)人員。14時(shí)40分，煤業(yè)公司經(jīng)理梁權(quán)，總工程師劉貴、副總經(jīng)理孫玉樹(shù)等領(lǐng)導(dǎo)趕到二礦，組成救災(zāi)指揮部，制定了救災(zāi)指揮方案，在305變電所建立井下救災(zāi)指揮基地。14時(shí)50分，礦總工程師宋金海、礦安監(jiān)處主任工程師吳洪軍到達(dá)井下基地，現(xiàn)場(chǎng)指揮救護(hù)隊(duì)與二礦井下人員進(jìn)行搶救工作。救護(hù)隊(duì)分成兩組探查搜索災(zāi)區(qū)巷道，搶救遇險(xiǎn)人員，監(jiān)測(cè)有害氣體和溫度變化情況，第一組在行至軌上山300米處發(fā)現(xiàn)巷道冒落無(wú)法通過(guò)；第二組在機(jī)上山搜索遇險(xiǎn)人員。至22時(shí)15分，兩個(gè)組從災(zāi)區(qū)搶救出23人，(其中11人死亡，12人受傷)，查明災(zāi)區(qū)內(nèi)有40人落不明。
　　11月26日上午，內(nèi)蒙古自治區(qū)政府副主席云公民、國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局副局長(zhǎng)趙鐵錘趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故搶險(xiǎn)和善后工作提出了要求。11月28日上午，云公民副主席、趙鐵錘副局長(zhǎng)帶領(lǐng)事故搶救組下井勘察，明確了搶救重點(diǎn)和安全防范措施，并決定：井下?lián)尵戎笓]部向前移，加強(qiáng)井下?lián)尵戎笓]，確保安全，加快搶救進(jìn)度。經(jīng)多方努力，至2000年12月18日，搶險(xiǎn)工作告一段落。
　　各級(jí)黨政和工會(huì)認(rèn)真辦理善后，研究落實(shí)政策，組織人員，包干到戶(hù)，要求把工作做到每一名遇難者家屬。經(jīng)過(guò)耐心細(xì)致的工作，到12月18日，33名遇難者的親屬簽署了辦理善后事宜協(xié)議。由于各項(xiàng)工作部署周到，措施得力，保證了大雁礦區(qū)遇難家屬情緒穩(wěn)定，職工情緒穩(wěn)定，社會(huì)秩序穩(wěn)定。

　　三、事故原因
　　調(diào)查組根據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察和調(diào)查取證的資料，并經(jīng)專(zhuān)家組論證分析，認(rèn)定這起事故是瓦斯爆炸事故。
　　直接原因
　　據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察和分析，由于623工作面及回風(fēng)小川通風(fēng)路線受阻，致使623隊(duì)回撤工作面回風(fēng)巷通風(fēng)負(fù)壓增加，將采空區(qū)和廢舊回風(fēng)巷內(nèi)積存的瓦斯吸出，同時(shí)頂板冒落加大了采空區(qū)向回風(fēng)巷的瓦斯涌出量，造成瓦斯積聚。
　　現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員拆移回風(fēng)舊巷板外盲硐內(nèi)的絞車(chē)時(shí)，由于電機(jī)缺相不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，違章拉拽帶電電纜，而電纜與絞車(chē)電機(jī)連接的“喇叭嘴”壓線不緊，造成抽脫電纜時(shí)產(chǎn)生火花引起瓦斯爆炸。
　　間接原因
　　1、五盤(pán)區(qū)內(nèi)通風(fēng)設(shè)施不可靠，通風(fēng)系統(tǒng)不穩(wěn)定。采區(qū)內(nèi)共有7處通風(fēng)設(shè)施，其中6處應(yīng)該設(shè)永久通風(fēng)設(shè)施的設(shè)置為臨時(shí)通風(fēng)設(shè)施；623工作面不合理串聯(lián)通風(fēng)，串聯(lián)次數(shù)3次，次序?yàn)閭溆妹妗?23隊(duì)工作面→回風(fēng)舊巷盲硐內(nèi)局部通風(fēng)機(jī)→五盤(pán)區(qū)回風(fēng)上山與623隊(duì)工作面回風(fēng)巷交叉處廢巷內(nèi)絞車(chē)局部通風(fēng)機(jī)；綜采工作面有角聯(lián)通風(fēng)巷道。
　　2、局部通風(fēng)管理混亂。在623隊(duì)工作面回風(fēng)系統(tǒng)的兩臺(tái)局部通風(fēng)機(jī)，沒(méi)有設(shè)專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理，分別由623采煤隊(duì)和排矸隊(duì)管理，而且不固定人員，隨意停開(kāi)。
　　3、瓦斯管理不到位。未在623隊(duì)回風(fēng)舊巷內(nèi)板閉處設(shè)置瓦斯監(jiān)測(cè)點(diǎn)，不能及時(shí)掌握該處的瓦斯?jié)舛�，在工作面通風(fēng)系統(tǒng)發(fā)生變化，該處瓦斯大量涌出的情況下，仍然作業(yè)，瓦斯檢查員在現(xiàn)場(chǎng)也沒(méi)有及時(shí)制止，撤出人員。
　　4、《大雁礦務(wù)局二礦五盤(pán)區(qū)防治瓦斯措施》沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)。該措施規(guī)定五盤(pán)區(qū)按高瓦斯區(qū)域管理，但通風(fēng)和瓦斯管理仍然按低瓦斯礦井的要求進(jìn)行管理，未在623工作面和串聯(lián)通風(fēng)的入風(fēng)處測(cè)設(shè)置瓦斯監(jiān)測(cè)斷電儀。
　　5、生產(chǎn)組織不合理，當(dāng)班有兩個(gè)單位共37人在工作面從事回收工作，人員過(guò)分集中，現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)指揮不當(dāng)，影響工作面正常通風(fēng)。五盤(pán)區(qū)內(nèi)同時(shí)安排兩個(gè)工作面回撤，加大了通風(fēng)瓦斯管理難度。
　　6、機(jī)電管理混亂�；仫L(fēng)巷電器設(shè)備電纜配線不符合要求，接線有雞爪子現(xiàn)象；控制開(kāi)關(guān)數(shù)量不夠，局部通風(fēng)機(jī)沒(méi)有專(zhuān)用開(kāi)關(guān)，經(jīng)常違章倒線。絞車(chē)開(kāi)關(guān)設(shè)備狀態(tài)不好，影響絞車(chē)正常運(yùn)行。
　　7、623工作面地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜，有14條斷層影響工作面正常生產(chǎn)，瓦斯涌出量相對(duì)增高，增加了工作面頂板的維護(hù)難度。

　　五、防范措施
　　1、各級(jí)政府和煤炭企業(yè)一定要以江總書(shū)記“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，從講政治、保穩(wěn)定、促發(fā)展的大局出發(fā)，認(rèn)真貫徹落實(shí)江總書(shū)記和中央領(lǐng)導(dǎo)同志關(guān)于安全生產(chǎn)的一系列重要指示，認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)工作的重要性，牢固樹(shù)立安全第一的思想；正確處理好安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系，在經(jīng)濟(jì)困難條件下，要保證基本的安全生產(chǎn)資金投入；切實(shí)將安全生產(chǎn)工作落到實(shí)處，加強(qiáng)管理，防止各類(lèi)重特大事故的發(fā)生。
　　2、認(rèn)真吸取這次事故教訓(xùn)，進(jìn)一步提高對(duì)瓦斯災(zāi)害的認(rèn)識(shí)，特別要糾正低瓦斯礦井長(zhǎng)期存在的忽視瓦斯管理的錯(cuò)誤觀念，提高礦井瓦斯管理水平，堅(jiān)持“瓦斯超限就是事故”的原則，切實(shí)加強(qiáng)瓦斯管理和事故預(yù)防措施，特別是瓦斯排放工作。建立健全礦井瓦斯監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，嚴(yán)格瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)和儀器儀表管理，使其完好準(zhǔn)確可靠，保證監(jiān)測(cè)系統(tǒng)所有功能的正常使用。加強(qiáng)局部通風(fēng)管理，必須配齊“三專(zhuān)兩閉鎖”。嚴(yán)格執(zhí)行“一炮三檢”制度，“三專(zhuān)兩閉鎖”制度，瓦斯檢查制度。
　　3、全面落實(shí)“一通三防”和齊抓共管責(zé)任制。完善通風(fēng)系統(tǒng)，合理布置采區(qū)巷道，既要使生產(chǎn)系統(tǒng)合理，又要保證通風(fēng)系統(tǒng)的穩(wěn)定、合理、可靠。合理分配礦井風(fēng)量，必須按規(guī)程要求配足風(fēng)量，做到以風(fēng)定產(chǎn)。采掘工作面都應(yīng)采取獨(dú)立通風(fēng)，局扇要由通風(fēng)隊(duì)專(zhuān)人管理，不得隨意關(guān)停，加強(qiáng)通風(fēng)設(shè)施的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理，對(duì)采區(qū)和工作面通風(fēng)穩(wěn)定性起重要作用的風(fēng)門(mén)必須設(shè)聯(lián)鎖裝置，防止風(fēng)流短路，堅(jiān)決防止通風(fēng)系統(tǒng)不合理和超通風(fēng)能力生產(chǎn)。
　　4、加強(qiáng)井下機(jī)電設(shè)備管理，認(rèn)真貫徹《煤礦安全規(guī)程》及礦井機(jī)電設(shè)備管理辦法。每臺(tái)設(shè)備都應(yīng)實(shí)行專(zhuān)人負(fù)責(zé)，掛牌管理，定期進(jìn)行檢修、保養(yǎng)。保證井下電器設(shè)備防爆完好，堅(jiān)決杜絕井下機(jī)電設(shè)備帶病運(yùn)行，嚴(yán)格執(zhí)行機(jī)電設(shè)備小班維修，日檢查、周檢修工作制度，嚴(yán)禁在停風(fēng)或在瓦斯超限的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行機(jī)電、工作面回收等作業(yè)。
　　5、進(jìn)行企業(yè)安全生產(chǎn)工作整頓，建立健全并認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)安全管理制度，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管理和監(jiān)督機(jī)制，把好現(xiàn)場(chǎng)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)、堵塞各種漏洞，堅(jiān)決杜絕違章指揮，違章操作，嚴(yán)肅處理“三違”人員。
　　6、深人開(kāi)展安全思想整風(fēng)，強(qiáng)化培訓(xùn)教育，切實(shí)提高職工的安全意識(shí)和技術(shù)水平，增強(qiáng)職工的自主保安意識(shí)和法制觀念。健全工會(huì)勞動(dòng)保護(hù)監(jiān)督檢查體系，充分發(fā)揮其群眾性安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查的作用，專(zhuān)檢和群檢相結(jié)合，依靠廣大職工搞好安全生產(chǎn)。
　　7、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《礦山安全法》、《煤炭法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、{煤礦安全規(guī)程}和各項(xiàng)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章，有法必依，執(zhí)法必嚴(yán)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部要切實(shí)轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理，經(jīng)常深入井下，及時(shí)研究解決安全生產(chǎn)中存在的問(wèn)題，做好各項(xiàng)安全工作，確保安全生產(chǎn)。