一、 事故概況及經(jīng)過(guò)

    該廠位于湖北省鄂西自治州巴東縣綠蔥坡區(qū)棗子鄉(xiāng)，屬鄉(xiāng)辦企業(yè)。1974年辦礦，共有三個(gè)井（均是平峒），即橋溝六號(hào)主井、副井、七號(hào)井。主井巷道長(zhǎng) 371．5米，副井長(zhǎng)357米，七號(hào)井井長(zhǎng)250米。主井巷道鋪設(shè)鋼軌，礦車運(yùn)輸，手編采掘，礦燈和手電筒照明，局扇和自然通風(fēng)，明火放炮．1985年元月，棗子坪鄉(xiāng)政府與該廠簽訂了年產(chǎn)2．2萬(wàn)噸原煤合同．該廠將六號(hào)主井承包給本廠工人易某某，年產(chǎn)原煤1．4萬(wàn)噸，七號(hào)井承包給工人林某某，年產(chǎn)原煤0．8萬(wàn)噸。
    1985年3月13日，利川縣團(tuán)堡區(qū)副業(yè)工羅某某，從家鄉(xiāng)帶來(lái)67名副業(yè)工，其中3名挖過(guò)數(shù)月煤。易某某未對(duì)他們進(jìn)行培訓(xùn)，就全部錄用，于3月15日編組采煤。
六號(hào)主井， 1989年9月以前與副井有聯(lián)絡(luò)相通，以后聯(lián)絡(luò)巷垮塌，兩井均變成單個(gè)獨(dú)眼井。事故前主井269．5米處裝有一臺(tái)5．5千瓦局扇，全系統(tǒng)實(shí)際上是循環(huán)風(fēng)。、16日0—12時(shí)班，安全員李某某在7時(shí)作過(guò)一次瓦斯檢測(cè)，一不作記錄，二不向作業(yè)工人公布和報(bào)告。12時(shí)以后，接班安全員譚某某上班未帶瓦檢儀，形成空班漏檢。中班采煤工羅某某在井下嘔吐兩次，另一工人也感到頭昏、胸悶，支持不住，于15時(shí)提前出井。在此期間局扇因停電停風(fēng)兩次，造成了瓦斯積聚，17時(shí)40分，在主巷北翼下山煤巷10米處的采煤工點(diǎn)火吸煙引燃了瓦斯，火焰迅速上延，至主巷交叉口發(fā)生了瓦斯爆炸事故，井下I6人全部遇難死亡，搶救過(guò)程中有4人受傷。事故直接經(jīng)濟(jì)損失約6萬(wàn)元。

二、 事故原因分析

    1、通風(fēng)管理混亂，井下形成循環(huán)風(fēng)流。由于六號(hào)主、副井之間的聯(lián)絡(luò)巷垮塌，六號(hào)主井變成了獨(dú)眼井，造成了瓦斯大量積聚。
    2、瓦斯檢測(cè)和井口檢查制度不嚴(yán)，工人在井下吸煙。
    3、礦領(lǐng)導(dǎo)只顧產(chǎn)煤，不管安全，對(duì)新招工人不進(jìn)行培訓(xùn)和安全教育，發(fā)現(xiàn)事故隱患不采取措施進(jìn)行整改。

三、 對(duì)事故責(zé)任者的處理

    湖北省人民政府辦公廳以鄂政辦函（1986）15號(hào)文對(duì)鄂西自治州人民政府上報(bào)的處理結(jié)案報(bào)告作了批復(fù)，對(duì)事故責(zé)任者作了如下處理決定：
    1、綠蔥坡區(qū)委副書(shū)記黃某某、棗子鄉(xiāng)鄉(xiāng)長(zhǎng)龍某某，作為分管企業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)黨和國(guó)家的安全生產(chǎn)方針、政策貫徹不力，重生產(chǎn)，輕安全，沒(méi)有研究、布置煤礦安全生產(chǎn)工作和下井檢查安全，對(duì)這起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，分別給予黨內(nèi)警告處分和行政記過(guò)處分。
    2、友誼煤廠廠長(zhǎng)裴某某，不重視安全生產(chǎn)，將礦井承包后沒(méi)有下過(guò)一次井，工作失職，對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，縣人民法院以重大責(zé)任事故罪，依法判處有期徒行2年緩刑3年。
    3、六號(hào)主、副井承包人易某某，承包后重生產(chǎn)、輕安全，對(duì)礦井事故隱患整改不力，工作失職，對(duì)這起事故負(fù)有主要責(zé)任�？h法院以重大責(zé)任事故罪判處有期徒行2年緩行3年。
    4、六號(hào)主井當(dāng)班安全員譚某某，工作極不負(fù)責(zé)，使瓦斯空班漏檢，明知井下瓦斯超限，不采取整改措施，仍違章指揮，嚴(yán)重失職，對(duì)這起事故負(fù)有直接主要責(zé)任�？h法院以重大責(zé)任事故罪，判處有期徒行3年，緩行4年。

四、 防止同類事故的措施

    1、調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)班子，配備懂業(yè)務(wù)、懂技術(shù)、責(zé)任心強(qiáng)的同志擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)。
    2、建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，健全瓦斯檢查登記等各項(xiàng)規(guī)章制度。
    3、對(duì)通風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行改造，井經(jīng)有關(guān)部門審查驗(yàn)收合格后，方能恢復(fù)生產(chǎn)。
    4、加強(qiáng)全員培訓(xùn)，提高職工素質(zhì)，對(duì)特種作業(yè)人員要做到持證上崗。