國家安全監(jiān)管總局關(guān)于2008年
上半年因施救不當造成傷亡擴大事故的通報

安監(jiān)總應(yīng)急〔2008〕133號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，各省級煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)，有關(guān)中央企業(yè)：

　　據(jù)不完全統(tǒng)計，今年上半年以來，全國有7起生產(chǎn)安全事故由于施救不當或盲目施救造成傷亡擴大，由最初涉險7人，最終導致29人死亡、14人受傷，教訓極其深刻�，F(xiàn)將有關(guān)情況通報如下：

　　1月5日，遼寧省撫順市清原縣王家大溝金礦4名礦工在井下作業(yè)時，1名礦工在廢棄巷道中作業(yè)，因缺氧窒息倒地，另外3人發(fā)現(xiàn)后盲目施救，也先后窒息暈倒，導致4人死亡。

　　1月9日，重慶市巴南區(qū)重慶特斯拉化學原料有限公司鐵氧體顆粒生產(chǎn)車間反應(yīng)中產(chǎn)生的大量二氧化碳，從反應(yīng)罐進料口和攪拌器連接口逸出，下沉聚集到反應(yīng)罐下部循環(huán)水池周圍。當反應(yīng)罐水系統(tǒng)發(fā)生故障時，1名工人前去檢查故障窒息暈倒，車間其他工人在未采取任何防護措施情況下盲目施救，導致5人死亡、13人受傷。

　　2月23日，河南省濮陽市河南中原大化集團有限責任公司年產(chǎn)30萬噸甲醇項目，在生產(chǎn)準備過程中進行設(shè)備清掃時發(fā)生一起氮氣窒息事故，開始1人窒息暈倒，因盲目施救使事故擴大，導致3人死亡、1人受傷。

　　4月24日，浙江省溫州市樂清市雁蕩山酒廠有限公司1名工人在對地窖式酒池進行清洗時暈倒在池內(nèi)，該企業(yè)總經(jīng)理和技術(shù)員發(fā)現(xiàn)后相繼下池進行救援，均暈倒在池內(nèi)。死亡3人。

　　5月21日，江蘇省常熟市中亞環(huán)保設(shè)備工程有限責任公司常昆工業(yè)集中區(qū)污水處理廠在進行接管作業(yè)時，1名工人下到污水泵井作業(yè)時中毒，地面3人先后下井施救，均導致中毒，4人先后死亡。

　　6月4日，湖北省武漢市東西湖區(qū)佳寶糖業(yè)有限公司糖漿生產(chǎn)車間組織清理堵塞的4個調(diào)漿罐。1名職工下罐清理時，暈倒在調(diào)漿罐底部。生產(chǎn)廠長和另1名職工在施救過程中相繼暈倒在罐內(nèi)，共造成3人死亡。

　　6月29日，安徽省淮北市相山區(qū)南黎路污水管網(wǎng)清淤過程中，1名工人因中毒窒息，長時間未返回地面，其他6人在未佩戴任何防護器具的情況下，陸續(xù)盲目下到窨井中施救，導致7人中毒窒息死亡。

　　上述因施救不當或盲目施救造成事故傷亡擴大的主要原因：一是企業(yè)培訓工作不到位，一些生產(chǎn)經(jīng)營單位未對從業(yè)人員進行應(yīng)急知識培訓，職工缺乏安全意識以及基本的自救互救知識和能力，對所從事工種中存在的危險性因素不了解；二是一些礦山企業(yè)安全管理混亂，違反規(guī)程，無風或微風作業(yè)，沒有對長期停產(chǎn)或廢棄的巷道、作業(yè)現(xiàn)場進行氣體監(jiān)測和分析，發(fā)生事故后不采取安全措施，違章盲目施救；三是一些從事清污作業(yè)的企業(yè)，對長期封閉空間或廢棄物、液堆積空間可能造成缺氧或產(chǎn)生有毒有害氣體的認識不足，從業(yè)人員缺乏相關(guān)常識，作業(yè)程序不規(guī)范，作業(yè)前和作業(yè)過程中未對現(xiàn)場有毒有害氣體進行檢測；四是部分工程項目通過層層轉(zhuǎn)包等方式由農(nóng)民工實施作業(yè)，且未對農(nóng)民工進行培訓；五是一些生產(chǎn)經(jīng)營單位對應(yīng)急工作不重視，未制定應(yīng)急預案，或制定的應(yīng)急預案可操作性、針對性差，沒有進行應(yīng)急演練，不能指導科學施救，同時，沒有為作業(yè)人員配備自救器、防毒面具等防護裝備，也沒有配備相關(guān)檢測監(jiān)控儀器。

　　為深刻吸取事故教訓，切實提高企業(yè)應(yīng)急處置能力，防止因施救不當或盲目施救造成類似傷亡擴大事故，現(xiàn)提出以下要求：

　　一、要加強對作業(yè)人員和救援人員應(yīng)急知識的培訓，使其了解中毒、窒息等事故可能發(fā)生的場所、危害性、特點，掌握自救、互救知識，防止盲目施救。特別是要加強對從事清淤、維修作業(yè)的臨時工、農(nóng)民工、外包單位人員的安全生產(chǎn)和應(yīng)急知識培訓，提高安全意識和應(yīng)急處置能力。

　　二、要加強井工礦山企業(yè)有毒有害氣體監(jiān)測和通風管理。礦山企業(yè)對長期停產(chǎn)或廢棄的巷道、作業(yè)現(xiàn)場，要切實加強氣體監(jiān)測和分析工作。同時，要加大投入，完善通風系統(tǒng)，所有井工開采礦山都必須實現(xiàn)機械通風，加強對掘進工作面、盲巷、天井和獨頭巷道的通風；加強爆破作業(yè)管理，爆破前嚴格執(zhí)行有毒有害氣體檢測制度，爆破后及時進行通風，確保在有毒有害氣體濃度降至安全濃度后作業(yè)人員再進入作業(yè)現(xiàn)場。

　　三、要加強安全保障措施，制定和完善作業(yè)安全管理制度。各類清污作業(yè)企業(yè)的作業(yè)人員在進入污水管道、窨井、污水泵站、污水池、紙漿池、糞池、地窖等場所進行作業(yè)時，應(yīng)制定相應(yīng)的許可程序、安全規(guī)程、應(yīng)急預案，明確相關(guān)人員職責，加強現(xiàn)場監(jiān)護，隨時檢測氣體變化情況。同時，作業(yè)人員應(yīng)佩戴必要的防護裝備。

　　四、加強管理和監(jiān)督，避免因建設(shè)項目層層轉(zhuǎn)包導致出現(xiàn)安全監(jiān)管缺失等情況。對轉(zhuǎn)包工程應(yīng)強化安全監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題，嚴格落實相關(guān)單位、人員的安全責任，避免因轉(zhuǎn)包、多次承包等因素導致安全監(jiān)管缺失，釀成生產(chǎn)安全事故。

　　五、要配備必要的應(yīng)急裝備，提高應(yīng)急能力。各類生產(chǎn)經(jīng)營單位，尤其是從事危險作業(yè)的單位，要根據(jù)本單位的實際情況，為相關(guān)從業(yè)人員配備防護面具、自救器等防護裝備，以及有毒有害氣體檢測儀器。同時，應(yīng)加強對防護、救援裝備的管理和維護，防止老化失效。

　　六、要科學開展應(yīng)急演練。各級安全監(jiān)管部門和煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)要督促引導企業(yè)結(jié)合自身特點，有針對性地組織開展應(yīng)急演練，使作業(yè)人員掌握逃生、自救、互救方法，熟悉相關(guān)應(yīng)急預案內(nèi)容，提高企業(yè)和從業(yè)人員的應(yīng)急處置能力。

　　請各省級安全監(jiān)管部門將此通報轉(zhuǎn)發(fā)轄區(qū)內(nèi)各相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位，督促各單位在隱患排查和安全生產(chǎn)百日督查專項行動中，吸取上述事故教訓，舉一反三，深入進行排查、整改，切實防范由于施救不當或盲目施救造成傷亡擴大事故的發(fā)生。

　　國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局

　　二○○八年七月四日

來源：國家安監(jiān)局網(wǎng)站